6年前，兩票制開始推行,，營銷模式發(fā)生巨變,。隨著帶量采購拉開帷幕,，一票制下的兩票制似乎風(fēng)光不再，被取消的傳言也一直存在,，兩票制還會(huì)繼續(xù)嗎,？近日,，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好第七批國家組織藥品集中帶量采購中選結(jié)果執(zhí)行工作的通知》,。
其中提到，為切實(shí)做好中選產(chǎn)品特別是偏遠(yuǎn),、交通不便地區(qū)藥品供應(yīng)保障工作,，經(jīng)藥品上市持有人同意，中選產(chǎn)品暫不納入我省藥品采購“兩票制”實(shí)施范圍,。
湖南省一紙文件,，讓關(guān)于兩票制的討論再次甚囂塵上。
按照文件意思,，只要企業(yè)同意,，中選產(chǎn)品可以不執(zhí)行兩票制。2016年12月26日,，原國務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同原國家衛(wèi)計(jì)委等8部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》（以下簡稱《實(shí)施意見》）,，所謂“兩票制”,，是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票,。兩票制實(shí)行六年來,，中間價(jià)格透明化，藥械流通領(lǐng)域走向整合和規(guī)?；l(fā)展,。兩票制逐漸成為規(guī)范藥械流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié),、降低虛高藥價(jià)的重要抓手,。湖南省的此次規(guī)定，真的撕開了兩票制的口子嗎,？其實(shí)在《實(shí)施意見》中是有據(jù)可循的,。《實(shí)施意見》中提到，按照遠(yuǎn)近結(jié)合,、城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)的原則,，鼓勵(lì)支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”,。為特別偏遠(yuǎn),、交通不便的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送藥品,，允許藥品流通企業(yè)在“兩票制”基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票,，以保障基層藥品的有效供應(yīng)。湖南省此次規(guī)定遵循的就是最初兩票制落地時(shí)的政策要求,。據(jù)人民日報(bào)健康客戶端報(bào)道,，11月23日，湖南省醫(yī)保局相關(guān)工作人員對此事透露,，“當(dāng)然不可能突破‘兩票制’政策,。”此舉是為了實(shí)現(xiàn)偏遠(yuǎn),、交通不便地區(qū)的藥品保供,，是針對一些特殊情況的保供措施，絕大多數(shù)情況仍按照“兩票制”政策執(zhí)行,。但即便如此,，在帶量采購不斷突圍之下，影響產(chǎn)品價(jià)格的因素已經(jīng)發(fā)生改變,，在帶量采購產(chǎn)品終端價(jià)格確定后,，“走幾票”似乎已沒那么重要了。從兩票制到集采，流通環(huán)節(jié)天翻地覆,？2018年,，藥品兩票制全面落地執(zhí)行，部分地區(qū)耗材兩票制也進(jìn)一步推廣,。就在這一年,，耗材帶量采購的消息頻頻傳出，凡集采所到之處,，產(chǎn)品終端價(jià)格大幅降下,。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，價(jià)格下降主要取決于集采,，而與兩票制關(guān)系不大,。一位資深從業(yè)者對賽柏藍(lán)器械表示：“以前有一個(gè)觀點(diǎn)是，每開一票,、每多一道流通環(huán)節(jié),，代理商至少要加20個(gè)百分點(diǎn)，相當(dāng)于多2個(gè)環(huán)節(jié)加40個(gè)點(diǎn),，3個(gè)環(huán)節(jié)就加到60個(gè)點(diǎn)了，所以最后藥價(jià)很高,。那控制藥價(jià)最好的辦法可能就是兩票制,，只允許開兩次票，去掉其他中間環(huán)節(jié),?！?/span>“但從執(zhí)行情況來看，兩票制后一些代理商,、分銷商被淘汰,，價(jià)格卻并沒有明顯下降。實(shí)際對降價(jià)起作用的是帶量采購,。”集采以量換價(jià),，通過集中各地所有公立醫(yī)院需求量，取得更大的議價(jià)權(quán),，企業(yè)在競價(jià)壓力下,，下調(diào)報(bào)價(jià)。終端價(jià)格下降后,，出于成本考量,，部分中間環(huán)節(jié)自然減少。醫(yī)療器械營銷專家王強(qiáng)對賽柏藍(lán)器械指出：“過去兩票制主要淘汰的是分銷商,，在兩票制的環(huán)境中,，只有一級代理商才能生存，比如一個(gè)省的話，只有省級代理商或者配送商才能生存,，其他分銷商就都被淘汰出局了,，因?yàn)橹荒荛_兩票?！?/span>“但是現(xiàn)在實(shí)施的帶量采購,，實(shí)際上對流通環(huán)節(jié)的影響比兩票制大得多。集采中選產(chǎn)品價(jià)格降幅達(dá)到50%以上的話,，分銷商就直接出局了,。如果降幅達(dá)到75%以上，甚至很多一級代理商都要出局,，只有配送商才能存活,。”“如果降幅達(dá)到80%以上,，基本上就是一票制了,。”帶量采購全面鋪開,，終點(diǎn)會(huì)是一票制嗎,？現(xiàn)階段，耗材集采正在快速突破以往集采中的難點(diǎn),，耗材采購品類不斷增多,，規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，影響也不斷升溫,。甚至有業(yè)內(nèi)人士大膽預(yù)測：“耗材集采全面鋪開只是時(shí)間問題,，除創(chuàng)新醫(yī)療器械外，未來其他的醫(yī)用耗材可能全部要帶量采購,?！?/span>集采全面鋪開以后，流通環(huán)節(jié)會(huì)有怎樣的景象,？上述人士談到,，商業(yè)公司為王，中小型的渠道商全部出局?，F(xiàn)階段來看,，雖然商業(yè)公司市場規(guī)模、配送量有所增加,，但利潤空間也被壓縮了,。王強(qiáng)認(rèn)為：“耗材和藥品配送不太一樣。比如IVD試劑,，需要冷鏈配送,，成本高一些,。高值耗材更復(fù)雜了，它的品規(guī)太多,，而且存在雙向物流,，也會(huì)增加成本?！?/span>“普通耗材,、藥品，一般是一次配送到位,，但高值耗材特別是骨科的配送,，它有一個(gè)回流的過程。比如醫(yī)院要做骨科手術(shù),，企業(yè)通常會(huì)提供4個(gè)甚至5個(gè)規(guī)格過去,，醫(yī)院可能只用其中的一個(gè)規(guī)格，剩下沒用的就退回來,?！?/span>“有很多代理商承擔(dān)不了配送的壓力，也沒那么多錢去囤貨,，所以出現(xiàn)了一些第三方高值耗材配送平臺,。”在一些地區(qū)的帶量采購執(zhí)行文件中,，鼓勵(lì)“一票制”的字眼偶有出現(xiàn),。那么，一票制未來會(huì)取代兩票制嗎,？上述專家談到：“兩票制里,，生產(chǎn)企業(yè)給商業(yè)公司供貨,，商業(yè)公司再給醫(yī)院供貨,，商業(yè)公司是在醫(yī)院端掙錢。但是一票制不是這樣的,，一票制是廠家直接把貨賣到醫(yī)院去,，商業(yè)公司轉(zhuǎn)為配送商，從廠家那里拿錢,。商業(yè)公司轉(zhuǎn)配送目前是一種趨勢,。”“但現(xiàn)階段一票制還難以大范圍鋪開，因?yàn)獒t(yī)院的結(jié)款周期太長,，一般在半年到一年,，企業(yè)沒有這么多錢墊付?！?/span>從目前來看,，無論實(shí)行幾票制,，現(xiàn)在下結(jié)論都還為時(shí)尚早。
