6年前，兩票制開始推行，營銷模式發(fā)生巨變,。隨著帶量采購拉開帷幕,，一票制下的兩票制似乎風光不再，被取消的傳言也一直存在，兩票制還會繼續(xù)嗎？近日,，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關于做好第七批國家組織藥品集中帶量采購中選結果執(zhí)行工作的通知》。
其中提到,，為切實做好中選產品特別是偏遠,、交通不便地區(qū)藥品供應保障工作,，經(jīng)藥品上市持有人同意，中選產品暫不納入我省藥品采購“兩票制”實施范圍,。
湖南省一紙文件,，讓關于兩票制的討論再次甚囂塵上。
按照文件意思,，只要企業(yè)同意,，中選產品可以不執(zhí)行兩票制。2016年12月26日,，原國務院醫(yī)改辦會同原國家衛(wèi)計委等8部門聯(lián)合下發(fā)《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（以下簡稱《實施意見》）,，所謂“兩票制”，是指藥品生產企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票,，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票,。兩票制實行六年來，中間價格透明化,，藥械流通領域走向整合和規(guī)?；l(fā)展。兩票制逐漸成為規(guī)范藥械流通秩序,、壓縮流通環(huán)節(jié),、降低虛高藥價的重要抓手。湖南省的此次規(guī)定,，真的撕開了兩票制的口子嗎,？其實在《實施意見》中是有據(jù)可循的。《實施意見》中提到,，按照遠近結合,、城鄉(xiāng)聯(lián)動的原則，鼓勵支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化,，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”,。為特別偏遠、交通不便的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）,、村醫(yī)療衛(wèi)生機構配送藥品,，允許藥品流通企業(yè)在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應,。湖南省此次規(guī)定遵循的就是最初兩票制落地時的政策要求,。據(jù)人民日報健康客戶端報道，11月23日,，湖南省醫(yī)保局相關工作人員對此事透露，“當然不可能突破‘兩票制’政策,?！?/span>此舉是為了實現(xiàn)偏遠,、交通不便地區(qū)的藥品保供，是針對一些特殊情況的保供措施,，絕大多數(shù)情況仍按照“兩票制”政策執(zhí)行,。但即便如此，在帶量采購不斷突圍之下,，影響產品價格的因素已經(jīng)發(fā)生改變,，在帶量采購產品終端價格確定后，“走幾票”似乎已沒那么重要了,。從兩票制到集采,，流通環(huán)節(jié)天翻地覆？2018年,，藥品兩票制全面落地執(zhí)行,，部分地區(qū)耗材兩票制也進一步推廣。就在這一年,，耗材帶量采購的消息頻頻傳出,，凡集采所到之處，產品終端價格大幅降下,。業(yè)內普遍認為,，價格下降主要取決于集采，而與兩票制關系不大,。一位資深從業(yè)者對賽柏藍器械表示：“以前有一個觀點是,，每開一票、每多一道流通環(huán)節(jié),，代理商至少要加20個百分點,，相當于多2個環(huán)節(jié)加40個點，3個環(huán)節(jié)就加到60個點了,，所以最后藥價很高,。那控制藥價最好的辦法可能就是兩票制，只允許開兩次票,，去掉其他中間環(huán)節(jié),。”“但從執(zhí)行情況來看,，兩票制后一些代理商,、分銷商被淘汰，價格卻并沒有明顯下降,。實際對降價起作用的是帶量采購,。”集采以量換價，通過集中各地所有公立醫(yī)院需求量,，取得更大的議價權,，企業(yè)在競價壓力下,，下調報價。終端價格下降后,，出于成本考量,，部分中間環(huán)節(jié)自然減少。醫(yī)療器械營銷專家王強對賽柏藍器械指出：“過去兩票制主要淘汰的是分銷商,，在兩票制的環(huán)境中,，只有一級代理商才能生存，比如一個省的話,，只有省級代理商或者配送商才能生存,，其他分銷商就都被淘汰出局了，因為只能開兩票,?！?/span>“但是現(xiàn)在實施的帶量采購，實際上對流通環(huán)節(jié)的影響比兩票制大得多,。集采中選產品價格降幅達到50%以上的話,，分銷商就直接出局了。如果降幅達到75%以上,，甚至很多一級代理商都要出局,，只有配送商才能存活?！?/span>“如果降幅達到80%以上,，基本上就是一票制了?！?/span>現(xiàn)階段,，耗材集采正在快速突破以往集采中的難點,，耗材采購品類不斷增多，規(guī)模持續(xù)擴大,，影響也不斷升溫,。甚至有業(yè)內人士大膽預測：“耗材集采全面鋪開只是時間問題，除創(chuàng)新醫(yī)療器械外,，未來其他的醫(yī)用耗材可能全部要帶量采購,。”集采全面鋪開以后,，流通環(huán)節(jié)會有怎樣的景象,？上述人士談到，商業(yè)公司為王，中小型的渠道商全部出局?，F(xiàn)階段來看,，雖然商業(yè)公司市場規(guī)模、配送量有所增加,，但利潤空間也被壓縮了。王強認為：“耗材和藥品配送不太一樣,。比如IVD試劑,，需要冷鏈配送，成本高一些,。高值耗材更復雜了,，它的品規(guī)太多，而且存在雙向物流,，也會增加成本,。”“普通耗材,、藥品,，一般是一次配送到位，但高值耗材特別是骨科的配送,，它有一個回流的過程,。比如醫(yī)院要做骨科手術，企業(yè)通常會提供4個甚至5個規(guī)格過去,，醫(yī)院可能只用其中的一個規(guī)格,，剩下沒用的就退回來?！?/span>“有很多代理商承擔不了配送的壓力,，也沒那么多錢去囤貨，所以出現(xiàn)了一些第三方高值耗材配送平臺,?！?/span>在一些地區(qū)的帶量采購執(zhí)行文件中，鼓勵“一票制”的字眼偶有出現(xiàn),。那么,，一票制未來會取代兩票制嗎？上述專家談到：“兩票制里,，生產企業(yè)給商業(yè)公司供貨,，商業(yè)公司再給醫(yī)院供貨，商業(yè)公司是在醫(yī)院端掙錢,。但是一票制不是這樣的,，一票制是廠家直接把貨賣到醫(yī)院去，商業(yè)公司轉為配送商,，從廠家那里拿錢,。商業(yè)公司轉配送目前是一種趨勢,。”“但現(xiàn)階段一票制還難以大范圍鋪開，因為醫(yī)院的結款周期太長,，一般在半年到一年,，企業(yè)沒有這么多錢墊付?！?/span>從目前來看,，無論實行幾票制，現(xiàn)在下結論都還為時尚早,。
